01Capítulo 1
Ayrton Senna
O último elo à vista de todos.
01 Uma investigação sobre limites, decisões e consequências
A
Quebra
Como falhas nos protocolos transformam pequenos desvios em grandes colapsos.
DET. 0102 A tese
A última falha recebe o nome.
Este livro procura a anterior.
EXPLICAÇÕES TARDIASUm avião pode cair sem combustível. Uma barragem pode romper por instabilidade. Um produto pode ser recolhido por defeito. Tudo isso explica o fim. Não explica onde a sequência começou.
A Quebra investiga o instante anterior: quando uma regra, uma validação, uma barreira ou um critério de parada perde autoridade diante da conveniência.
Conheça os casos ↘03 Histórias
O colapso é o fim.
A investigação começa antes.
Todas as histórias, com síntese ampliada e ponto de ruptura.
O GATILHO DA OBRAA história que originou o livro
A Farsa
A fábrica que fechou muito antes do cadeado final.
Uma operação pode sobreviver por anos aos próprios desvios. O que ela não preserva é a verdade, a confiança e a capacidade de aprender.
01
02Capítulo 2
Chapecoense
O voo que começou a cair antes de decolar.
03Capítulo 4
Challenger
O desvio que parecia seguro.
04Capítulo 5
Chernobyl
O teste que não precisava terminar.
04 O protocolo real
Documento não é barreira.
Protocolo é o sistema real criado para impedir que um risco avance. Ele só existe quando pode interromper a operação, mesmo diante de prazo, custo, volume ou prestígio.
01Inexistente02Inadequado03Desatualizado04Impraticável05Não treinado06Não executado07Não verificado08Não corrigido09Não aperfeiçoado
Regra · Barreira física · Validação · Critério de parada
05 Arquitetura do livro
24 capítulos.
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PARTE I
Antes do colapso
Cinco histórias em que a consequência começou muito antes de se tornar visível.
RICARDO XAVIER DE OLIVEIRA07 O limite real
“Uma regra que pode ser suspensa pela conveniência não é um limite. É uma sugestão.”Voltar ao início ↑